INSCRIPCIÓN * Todos los campos son requeridos Apellido: Nombre: Email: Celular: Fecha de Nacimiento: Día 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Dirección: Ciudad: País de residencia: Seleccione un país de la lista Argentina Bolivia Chile Colombia Costa Rica Cuba Ecuador El Salvador España Estados Unidos Filipinas Guinea Ecuatorial Guatemala Honduras Méjico Nicaragua Panamá Paraguay Perú Puerto Rico República Dominicana Uruguay Venezuela Otro Título de Grado: Especialidad: CURSO PRE-CONGRESO NEUROANATOMÍA FUNCIONALU$D 130 CUMBRE ABCURU$D 430 CURSO PRE-CONGRESO + CUMBRE ABCURU$D 500 Medio de pago: TARJETA DE CRÉDITO Y DÉBITO Abone en forma on line y segura con las principales tarjetas a través de PayPal: VISA, MasterCard, American Express, Maestro y más. DEPÓSITO O TRANSFERENCIA BANCARIA Adjuntar comprobante ‐ PARA DEPÓSITOS O TRANSFERENCIAS DESDE ARGENTINA: Fundación Cenit para la Investigación Neurociencias Banco: Santander Río (Sucursal Plaza Houssay) Tipo de Cta: Cta Cte. en Dólares Nº 438-000448/4 CBU: 0720438221 000000 044841 CUIT: 30-71095540-5 ‐ PARA DEPÓSITOS O TRANSFERENCIAS DESDE EL EXTERIOR: • Instrucciones para transferencia bancaria mediante mensaje Swift a: Bank Name: BAC Florida Bank Dirección del Banco: 169 Miracle Mile, R-10 Coral Gables, Florida 33134 Nº Routing #: 067009044 Nº de Cuenta #: 237049430 Código Swift #: BFLBUS3M ABA # (domestic): 067009044 • A favor de (Campo 59): Fundación Cenit para la Investigación Neurociencias Concepto: Cumbre ABCUR. • Además se deberán indicar en el Campo 50, sus datos como pagador: - Nombre completo o denominación social. - Número de identificación del cliente en el Banco ordenante (N° de cuenta). En caso de ser solicitado, informamos que el Código Único de Identificación Tributaria (CUIT) de la Fundación CENIT para la Investigación en Neurociencias es el Nº 30-71095540-5 CONTINUAR